乡镇卫生院是农村卫生服务体系的枢纽，是政府为广大人民群众提供医疗服务与公共卫生服务的重要载体。近年来，在国家新的医改政策背景之下，广大基层卫生院成为政府主导的公益性事业单位，重点凸显了卫生院其公益性、事业性、服务性、义务性等特征。众所周知，我县自2010年新农合付费模式改革后，取得了重大突破与成就，闻名遐迩、享誉全国，探索出了一条基层医改的新路子。然随着医改的继续深入，广大基层卫生院面临着新的困难与问题，笔者就此作出如下调研，并对该问题提出相关对策与建议。

　　一、 当前存在的困难与问题。

　　(一)、公益性性质未能真正凸显。

　　补偿与分配机制未完全建立，政府主导思维未完全转变。国家医改政策明确要求，卫生院是作为政府主导的一类事业单位，虽然在解决广大职工待遇上实行了财政供养，但补偿机制尚未完全建立，分配制度不健全。主要表现为:一是有公卫考核方案，无健全的分配操作措施。公共卫生资金未完全放开投入到卫生院，未具体发放到从事公共卫生服务的人员个人手中，导致公共卫生服务的积极性急剧下降，公共卫生服务质量难以保证。当前发放的公卫资金支出中，只有少数的健康教育宣传资料费、交通费、6元一天的下乡补贴，其他诸如下乡伙食补贴、档案建档费、进户随访费、宣教费、指纹采集费、公卫器材保养费等缺失，公卫资金的过大积累而不合理支出，是阻碍公卫发展的主要因素之一；二是结余分配缺失正规合理名目。在医疗收入、公卫收入结余分配中，由于受到政治责任因素风险及资金到位慢或缺影响，导致即使有钱亦不能发、不敢发，所谓的结余只是一纸数据；三是医疗与公卫难以兼顾。卫生院主要的工作主体，是从事医疗服务和公共卫生服务两大群体，不过在具体工作中大多是兼职群体，在劳动报酬分配时，双方利益兼顾不协调，在具体分配系数上激发新的矛盾，导致管理者压力增加；四是基本医疗服务与公卫服务矛盾突出，孰轻孰重难以抉择。主要体现在传统医疗观念根深蒂固、广大干群对公卫认识度不高、部分行政领导片面看法、缺乏专业公卫队伍等；五是缺乏同级乡镇扶持机制。乡镇卫生院在行政区域上，亦归属同级党委政府管理，同级乡镇政府缺乏对卫生院在政策上、资金上的配套支持，大多体现行政指令或同志感情支持；六是缺乏舆论宣传氛围。我县新农合付费改革模式，能享誉全国，正确的舆论宣传是一大法宝，然而在政府主导的公益性、及公共卫生服务上的宣传，缺乏一定的舆论氛围与宣传途径，社会影响面不大。

　　卫生院债务、产权未完全化解。因我县卫生院经历过租赁、转让、承包、科室外租等多形式办院的过程，同时也面临过倒闭、破产、改制、再重建等过程，所以部分卫生院在债务及产权问题上未完全化解，激发新的社会矛盾，如个别卫生院的债务财务纠纷问题、个别办事处卫生院建设问题等，在社会上造成了极大的负面影响。

　　水电费缴费标准高于同等中小学校。我县25所乡镇卫生院，大多数按照营业性用电收费标准，比农村居民用电以及同等中小学校用电平均每度高0.4元，全县卫生院每年同比多缴电费约60余万元，受用电高峰与阶梯电价因素影响，还将远远高于该数。

　　项目建设收取费用高，财政审批程序复杂。卫生院在基建项目中，面临各种名目的收费，收取达到10-15万元不等，影响了卫生院基建项目进程；同时在基建、设备采购、卫生院修缮、器材配备等方面，财政审批程序复杂，既耗时，又费力费神，致使很多项目未及时解决，导致卫生院创新机制缺乏，因为要想创新，是需要钱，需要项目及政策支持的。

　　办事处卫生院日趋“边缘化”。我县现有10所办事处卫生院，辖及人口约13万，约占全县人口的40%。在建设规模、服务能力、基础条件、人员编制等方面较建制乡镇有所偏低，但在服务功能、运行机制等方面同等情况之下，卫生院在工作强度、劳动负荷方面较建制乡镇有增无减。其实办事处卫生院还未能真正纳入基层医疗卫生服务体系建设范畴，日趋“边缘化”，将使得部分办事处卫生院人员工作热情锐减及辖区人口对医改政策产生误解，卫生服务均等化建设未见成效。

　　(二)、卫生院医改后新问题

　　人才流失、设备闲置、业务萎缩。一是医务人员流失严重。目前较多卫生院人员中在考取一定资执或者有一技之长者、或具有其他路径者，出现改行、跳槽、外出、停薪留职、借调、自动辞职等现象，该种现象正日趋严重。据不完全统计，自2013年来，全县卫生院至少有30余人流失。二是医疗业务萎缩、医疗服务能力下降、群众就诊向上流动。新农合机构住院人次，2012年-2014年县级和县级以上医疗机构补偿人次所占比例逐年增加，而乡镇卫生院补偿人次所占比例下降明显，县以上从12%提到24%，县级从32%提到40%，乡镇从64%下降到42% .年诊疗人次，乡镇卫生院的增涨率为27.2%左右，既低于村卫生室30.2%,更低于县级医疗机构的48.7%；年出院人次增幅不大，全县大多卫生院目前未开展住院医疗(笔者注:相关数据由笔者调查整理，不代表政府立场)。同时受到医改政策、医疗风险、技术人员缺失等因素影响，诸多卫生院出现设备闲置、产科外科等科室未予开展，医疗业务能力急剧下降、医疗技术更新严重滞后、医疗功能逐渐萎缩、医疗服务收入日趋减少、医院就医环境逐渐恶化、社会负面影响日趋增加、医改面临更大困难。

　　人事编制配备缺陷。全县所有卫生院医疗技术人才配备不齐、人员结构不合理、整体素质参差不齐、人事准入制度不科学欠透明、管理者责任心丧失、创新能力严重缺乏、高专精人才难以引进、人才培养计划滞后、人才激励措施及流动机制不健全等。

　　职工待遇偏低是问题之真正关键。一是工资低、补助津贴少、“四险一金”个人缴纳比例高。全县乡镇卫生院正式职工年平均岗位工资6942.7元，薪级工资2661元，绩效工资15896元，合计年平均工资25499元；临聘人员年平均岗位工资6577元，薪级工资1507元，绩效工资13200元，合计年平均工资21284元，人平同比正式职工低4215元，全县卫生院职工年平均工资24947元。法定节假日补助年人均约900元，年人均工作补助(含加班补贴、下乡费等)2084元，年收入总合人均27931元。由于基础工资基数低，在扣除相关四险一金的个人比例部分，个人真正到手年人均收入约为22900元，远远低于邻近县市与其他同等事业服务行业。同时临聘人员根本未纳入住房公积金福利正策范畴；二是劳动负荷大、医疗风险高。近年来医改政策的深入，卫生院需要执行公共卫生服务、基本医疗服务、基本药物制度、新农合制度、乡村卫生服务一体化管理等项目，同时兼顾计生、综治维稳、创卫、突发事件等社会事业，正常休息时间难以保证，工作劳动强度增加；由于我国处于社会转型期、多元化发展期，医闹现象难以遏制，医护人员正当权益难以维护，卫生院医疗风险逐日增加，广大医护人员身心受创，严重制约医院发展；三是缺失完善的激励措施与特殊照顾正策。原本待遇偏低，尤其对于长期扎根基层、偏远山区、双职工家庭、困难家庭户、女性职工、病弱残等特殊弱势职工群体，缺乏诸如低保、救助等照顾性保护激励措施，缺乏真正的人文关怀；四是待遇与市场物价消费不协调。目前我县市场物价消费高、货物购买力增加，与实际工资收入不成正比，在面临职工住房、子女教育支付、老人赡养等实际问题中，广大职工苦不堪言；五是绩效考核不公平。目前，我们的绩效考核制度与具体细化操作措施欠缺科学与合理，大多绩效考核存在人为考核的比例偏大，导致绩效分配不公平，个人与个人，单位与单位的分配比例极不合理，“钱随事走’’ “做多少事、拿多少钱”的原则难以深入；六是执业资执与工资挂钩不合理。医疗卫生行业是个特殊的服务行业，其中的专业性、学术性、技术性、实践性非常强，在考取相应的资执与职称级别远比任何服务行业难度大，需要耗费的时间、精力、财力均很大，执业资执作为一项发放工资的参考标准，势必导致广大医护人员待遇偏低，譬如教育行业是通过评审定级，远比卫生系统容易操作。

　　医疗支出成本增加。我县卫生院是按照2500元每年每人配套办公经费，诊疗费统一10元每人次，然实际操作中远远不够，诸如电脑票据、纸张、医疗耗材(输液管、注射器、棉签、消毒液等)、电费、器材耗损等所支出的成本大大增加，医疗支出与办公支出的超长，导致收入负增长。

　　卫生院长及骨干力量激励机制不全。卫生院院长与骨干是卫生院的领头羊与中坚力量，影响着卫生院的发展命脉。卫生院院长与骨干的待遇激励措施不健全，积极性势必受到影响，以至于导致职工工作热情受挫。

　　(三)、其他不容忽视的几个问题

　　农合资金监管力度更需加强、部门职权交叉重叠现象严重。卫生院在农合资金使用上较为安全合理，进一步保障农合资金安全，防范农民利益不受侵害，是农合工作要点之一。农合监管队伍素质、监管稽查力量力度、应急处置机制有待加强。相关部门在行政、执法、财管、考核等权限中，交叉重叠现象严重，缺乏权限沟通与合作机制。

　　民营医院管理缺乏机制。民营医院的发展对我县医疗卫生事业有着突出贡献，但也是对公立医院的一种挑战，对农合资金的一大威胁，对医疗市场的一种考验，民营医院的社会公益性、服务性不突出。如何化解恶性竞争，回归医疗服务社会公益性有待新的科学机制建立健全。

　　医院财务规范化管理、资金运行透明化问题值得研究。卫生院配备专业的报账员、信息管理员等制度务必推行，强化财务责任追究制，加大财务审计，保障公卫、医疗等资金公开透明化运行。

　　二、相关建议。

　　1. 提高医护人员职工基础及绩效工资基数，是重中之重；增加相关补助津贴项目，如边远山区补助、交通补贴、营养补助、女性职工补助、特殊家庭扶持补助等，稳定职工队伍；

　　2. 建立健全补偿机制，完善分配制度，细化公卫资金及结余分配等；

　　3. 制定与建立职工激励措施与特殊照顾性政策；出台医护人员人才流动制度，强化责任义务，实施合同管理、硬性年限、签约服务；

　　4. 健全职工保险制度与医疗风险保障制度，提高财政承担比例，为广大临聘人员增买住房公积金，真正实现同工同酬；推行法律顾问制，打击医闹，保护医护人员合法权益，构建合法合理诉求途径；

　　5. 加强政府主导、社会公益性服务观念转变，争取各级政府的配套支持；加大财政投入，着重加强职工住房、业务用房、设备购置、人才培养等建设；为广大有基础的乡镇卫生院通过政府采购增添一批实用、省时、高效的公卫用器材，如全自动生化仪、便携式超声、CR机、摄像机、公卫宣传车等；建设规范标准统一的防疫室、儿保门诊、公卫体检室、中医适宜技术推广室等，切实推进公卫服务配套体系建设，保障公卫质量；

　　6. 简政放权，简化财政审批程序；规范医院财务管理；加强新农合资金监管机制；提高乡村医生待遇，尽早推行乡村医生签约服务；

　　7. 建立健全责任追究制，推行院长竞聘制、职工竞聘上岗制度、院长骨干激励制度；

　　8. 打造医院和谐文化建设，建立健全卫生院特色医院文化机制，核心价值文化是一个单位的灵魂与发展源泉。利用各种渠道或形式，为卫生院建设特色文化，提供指导与培训，如廉政文化、团队文化、人文关怀文化、公卫文化、中医药文化等；通过财政投入或文体教育等部门合作，营造卫生院就医生活环境文化，诸如增建一定的固定健身体育器材和安全监控系统，建设一批美化、亮化的环境基础设施等；

　　9. 培养与建立一支宣传舆论导向的队伍，通过合理渠道，为医院建设、医改发展鼓劲呐喊，避免不良舆论与信访事件的发生，有效维护正常的医疗秩序，财政保证该队伍的资金投入；

　　10. 理清卫生院“家底”，强化卫生院固定资产、产权的保护。

　　综上所述，基层医改在取得巨大成就之时，亦同时面临诸多新的困难与问题，需要各部门共同努力，更需要各种配套制度与机制的建立与完善，真正做到强基层、保基本、建机制，才是基层医改成功的关键。(作者：蓝山县土市卫生院院长 邓瑞宏)